Меню Рубрики

Мембрана в горле у ребенка

Стенозом гортани называют патологическое состояние, характеризующееся полным или неполным сужением просвета горла. Патология приводит к затруднению поступления кислорода в дыхательные пути и лёгкие. По степени развития процесса стеноз может быть острый и хронический.

Острая форма проявляется внезапным уменьшением просвета гортани. Данное состояние может привести к гипоксии. Чаще всего патология развивается у маленьких детей возрастом до 3 лет и вызвана особенностями анатомии горла. Поскольку у ребёнка просвет гортани прикрыт мягким надгортанником, а в подсвязочном отделе хорошо развита рыхлая соединительная ткань, предрасположенная к отёкам, риск возникновения стеноза довольно высок.

Хронический стеноз проявляется постепенно и имеет стойкий характер. На ранней стадии развития сложно заметить наличие патологии, поскольку организм самостоятельно преодолевает снижение объёма поступающего воздуха. При быстротечном развитии необходима неотложная помощь.

По области развития стеноз может поражать голосовую щель, подголосовое пространство. Также различают протяжённый стеноз, распространяющийся на трахею.

По типу поражения гортани стеноз бывает:

  • передний,
  • задний,
  • круговой,
  • тотальный, когда сужение затрагивает все отделы.

У новорожденных обычно выявляется врожденный стеноз гортани, который называет стридором. Стридорозное или шумное дыхание детей очень пугает родителей, но зачастую не влияет на состояние малыша. Причинами, который вызывают стридор и стеноз гортани можно считать несколько факторов:

  • Прежде всего, это состояние ларингомалияции (размягчения тканей гортани), патологическое их строение при рождении. Тогда за счет отдельных хрящиков, которые западают внутрь гортани или отдельных ее участков, просвет ее сужается. Это дает характерные проявления.
  • Иной причиной может являться врожденный дефект трахеи, избыток соединительной ткани, хрящей, при котором часть трахеи выпячивается в область гортани крохи, приводя к сужению ее просвета.
  • Может давать сужение просвета и стеноз формование паралича голосовых связок при врожденных поражениях нервной системы, аномалий в ее развитии. Такое явление обычно сочетается с множественными пороками развития.
  • Стридор и уменьшение просвета гортани формируется при врожденных кистах в области надгортанника, над или под зоной голосовых связок, в области самих складок. Формирует врожденный стеноз наличие врожденных рубцовых мембран, подскладочного стеноза, формирующегося в результате неполного рассасывания зародышевых тканей в ранние этапы внутриутробного развития. Обычно такой стеноз формируется еще в ранние этапы беременности.
  • Может приводить к стенозу опасное состояние, подскладочная гемангиома, она имеется при рождении, активно растет с первых дней после рождения и постепенно перекрывает весь просвет гортани буквально в первые недели жизни.
  • Также могут приводить к стенозу гортани аномально расположенные сосуды в виде кольца около органа, особенно это выражено в нижней части гортани.
  • В редких случаях причиной стеноза гортани в период новорожденности становится трахеопищеводный свищ, при забросе пищи из пищевода в трахею и гортань, или ларингопищеводный свищ, аномальные отверстия, соединяющие между собой органы дыхания и пищеварения.

Общие проявления врожденного стридора и стеноза гортани проявляются в шумном дыхании, булькающих, похрюкивающих звуках при вдыхании воздуха, странными звуками или хрипами (похожи на воркование голубей, крик кошки, лай собак). Иногда дети при плаче синеют, у них втягиваются подключичные и надключичные ямки, межреберные промежутки.

Важны такие характеристики стридора – громкость, на какой фазе дыхания возникает, насколько высокий звук. При громком звуке сужение гортани выраженное, прогрессивное его усиление или внезапное ослабление звука говорит об усилении сужения, что приводит к резкому ослаблению дыхания и удушью.

Стридор с высоким звуком вызывается обычно сужением голосовых связок, при низком звуке патология локализуется в области надгортанника, верхних отделов гортани. Средней высоты звуки обычно говорят о сужении ниже голосовых складок. Также важно еще и указать фазу дыхания, при которой слышны звуки, а также дополнительные симптомы – хрипы, шумы.

Основа диагностики – нарушения нормального дыхания и шумы при рождении, нарушение дыхательных функций. Для уточнения диагноза необходимо проведение рентгенографии грудной клетки, ларингоскопии, а при необходимости – более прицельных методов исследования, КТ или МРТ под общим наркозом.

Также необходимо изучение газового состава крови, влияния сужения гортани на обменные процессы, общего анализа крови и биохимии, чтобы оценить степень тяжести дыхательных расстройств.

Самым основным осложнением стеноза может стать летальный исход в силу перекрытия просвета гортани и удушья. Не менее опасной будет формирующаяся дыхательная недостаточность с гипоксией тканей, в том числе и мозга. Это может привести к нарушению физического и нервно-психического развития, кровоизлияния в область тканей мозга, повышение внутричерепного давления, отек мозга.

При выявлении у новорожденного аномалий в дыхании, любых шумов на вдохе или выдохе, необычных звуков и тем более одышки, посинения, нужно немедленно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Никаких самостоятельных действий предпринимать нельзя.

При наличии небольшого, не мешающего дыханию стеноза выбирают наблюдательную тактику, обычно с ростом ребенка проявления исчезают. При наличии прогрессирующих дыхательных расстройств происходит прогрессивное изменение состояния, тогда показано проведение трахеостомии (постановка трубки в горло с выводом отверстия наружу, на шее) для того, чтобы ребенок мог дышать. При этом решается вопрос об оперативной коррекции, пластике гортани, иссечении аномальных сосудов или гемангиомы, рассечении мембраны.

Если стридор не угрожает жизни, не мешает нормальному развитию крохи, не приводит к формированию дыхательной недостаточности, ребенку прописывают полноценный уход и наблюдение до полутора лет, обычно к этому времени все явления исчезают. Применяют грудное кормление, общеукрепляющие мероприятия, оксигенотерапию, массажи и гимнастику, прием витаминов и препаратов для укрепления нервной системы.

Основа профилактики – строгое наблюдение за беременной во время вынашивания плода. Важно исключить все патологические факторы, которые могли бы повлиять на течение беременности, и на закладку органов. Показано проведение пренатальной диагностики с целью исключения пороков развития плода, в том числе и в области гортани. Сразу после рождения необходимо наблюдение за малышом и подробное его обследование на предмет проблем с дыханием.

источник

Щитоподъязычная мембрана (memhrana thyrohyoidea) расположена между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Этой мембраной гортань подвешена к подъязычной кости. Через ее боковые отделы проходят сосудисто-нервные пучки гортани, что учитывают во время проведения анестезии верхнего гортанного нерва в случае его блокады.

С подъязычной костью связан также надгортанник, который соединен с ней подъязычно-надгортанной связкой (lig. hyoepiglotticum). Надгортанник соединен со щитовидным хрящом щитонадгортанной связкой (lig. thyroepigtottiewn).

Перстнетрахеальной связкой (lig. cricotracheale) гортань соединена с трахеей. Выполняя трахеостомию, необходимо помнить, что эту связку и 1-е кольцо трахеи рассекать не следует, в противном случае трахеоканюля будет давить на перстневидный хрящ, вызывая образование его пролежня и впоследствии — рубцового стеноза.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилегает фиброэластическая мембрана (memhrana fibroelastica laryngea). Она состоит из двух частей: 1) четырехугольной мембраны (memhrana quadrangidaris), верхний край которой представляет собой черпалонадгортанную связку (lig. aryepiglotiicum), входящую в состав черпалонадгортанной складки, а нижний ее край является основанием вестибулярной складки (lig. vestibular е), которая снизу ограничивает преддверие гортани; 2) эластического конуса (conus elasticus), верхний свободный край которого образует голосовую связку (lig. vocale), а передненижние волокна являются перстнещитовидной, или конической, связкой (lig. cricothyroideum, seu conicum).

Разрез конической связки — коникотомия — является одной из разновидностей операций горлосечения. Ее проводят в экстремальных условиях, а затем в специализированных учреждениях выполняют классическую трахеостомию. Оставлять надолго трахеоканюлю между перстневидным и щитовидным хрящами нельзя, так как есть угроза возникновения пролежня хряща, хондроперихондрита и рубпового стеноза гортани.

Срединная и боковая язычно-надгортанные связки (lig. glossoepiglotiicum medianum et lateralis) соединяют надгортанник с корнем языка. Углубления между срединной и боковыми связками называются валекулами. В них часто попадают инородные тела, преимущественно мелкие рыбьи кости.

Мышцы гортани делят на гортанно-скелетные (наружные) и собственные (внутренние).

Наружные мышцы гортани поднимают и опускают гортань. Они являются в определенной мере щитом гортани, так как располагаются впереди нес.

Наружные мышцы гортани также можно разделить на две группы. Первая характеризуется тем, что один конец мышцы прикрепляется к гортани, а другой — к костям скелета. Таких мышц три: грудиноподъязычная (т. sternohyoideus), грудинощитовидная (т. sternothyroideus) и щитоподъязычная (т. thyrohyoideus). Вторая группа состоит из трех мышц, влияющих на движение гортани опосредованно, в результате действия на подъязычную кость. Один конец этих мышц прикрепляется к подъязычной кости, а другой — к любой кости скелета. Это такие мышцы, как лопаточно-подъязычная (т. omohyoideus), шилоподъязычная (т. stylohyoideus) и двубрюшная (т. digastricus). В движении гортани некоторое участие принимает нижний сжиматель гортани.

Внутренние мышцы гортани приводят в движение хрящи гортани, изменяют ширину ее полости, а также ширину голосовой щели, ограниченную голосовыми складками. Они характеризуются тем, что один их конец прикрепляется к одному хрящу гортани, а второй — к другому хрящу (см. вклейку, рис. 42, 43,44). Наиболее удобная классификация внутренних мышц гортани разработана М.С. Грачевой (1956). В ее основу положены функциональные особенности этих мышц.

Согласно этой классификации внутренние мышцы гортани подразделяются следующим образом:

1. Главный расширитель гортани — задняя перстнечерпаловидная мышца (т. cricoarytenoideus posterior seu т. posticus) — парная, берет начало от задней поверхности пластины перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща, сокращаясь, тянет мышечный отросток назад и медиально. Это приводит в движение голосовой отросток черпаловидного хряща, который поворачивается латерально и расширяет голосовую щель.

2. Основной суживатель гортани — перстнещитовидная мышца (т. cricothyreoidem seu т. anticus) — парная. Мышца одним концом прикрепляется к дуге перстневидного хряща, а другим — к пластине щитовидного хряща (прямая часть) и к нижнему его рогу (косая часть). Мышца наклоняет щитовидный хрящ вперед, таким образом отдаляя его от черпаловидных хрящей, что в свою очередь натягивает голосовые складки и суживает голосовую щель.

3. Мышцы-помощники помогают или основному расширителю, или основному суживателю гортани. За счет реципрокной иннервации одни из них сокращаются, а другие одновременно расслабляются. Это происходит автоматически, согласно сокращениям или расслаблениям задней перстнечерналовидной или перстнещитовидной мышцы. Если срабатывает основной расширитель, то мышцы-помощники также способствуют расширению голосовой щели, а если срабатывает основной суживатель, то они содействуют сужению голосовой щели.

Эту группу составляют 3 мышцы: перстнечерпаловидная боковая (т. cricoarytenoideus lateralis), черпаловидная поперечная (т. arythenoideus transversis), черпаловидная косая (т. mythenoideus obliguus).

Д.И. Заболотный, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

источник

Доктор Ари Диро. Лечение детей с трахеостомой. Диагностика и лечение врожденных и приобретенных патологий гортани и трахеи у детей.

Что представляет собой врожденная мембрана гортани у детей:

Мембрана гортани представляет собой редкую патологию гортани у детей, и достаточно часто является причиной врожденного стридора. Только у порядка 4-5% детей, страдающих врожденным стридором, причиной нарушения дыхания является врожденная мембрана гортани.

Принято различать врожденные и приобретенные мембраны гортани у детей.

  • Врожденные мембраны гортани являются патологией развития гортани, и зачастую встречаются в совокупности с другими врожденными патологиями развития (сердце, слух и прочее).
  • Приобретенные мембраны гортани являются следствием травмы гортани, и встречаются гораздо чаще, чем врожденные мембраны гортани.

Расположение мембраны гортани.

Мембрана гортани может располагаться в различных частях гортани:

  • Мембрана гортани представляет собой своеобразную перепонку между голосовыми связками. В подавляющем большинстве случаев (более 90%) мембрана гортани располагается впереди и спускается ниже, по направлению к черпаловидному хрящу.
  • Мембрана гортани может располагаться позади, фиксируя голосовые связки.
  • Мембрана гортани может располагаться под голосовыми связками, вызывая подскладочный стеноз.
  • Мембрана гортани может также располагаться в надскладочном отделе гортани, сужая дыхательный просвет над голосовыми связками.
  • Мембраны гортани различаются по плотности и бывает, как тонкими, так и более плотными. Чем плотнее мембрана, тем тяжелее ее удалить эндоскопически.

Симптомы и клинические проявления мембраны гортани.

Яркость проявления симптомов зависит в первую очередь от степени сужения за счет мембраны гортани. При легкой степени сужения, когда мембрана гортани ведет к сужению не более 25%-50% дыхательного просвета, и при этом отсутствуют дополнительные обструкции в дыхательных путях ребенка, высока вероятность отсутствия каких-либо симптомов. Однако, на фоне вирусных заболеваний верхних дыхательных путей, влекущих за собой отек слизистых, обструкция в области мембраны усиливается и приводит к затрудненному дыханию либо приступу удушья.

В случаях, когда мембрана гортани приводит к значительному сужению дыхательного просвета, вплоть до полной обструкции, клинические проявления очень яркие и выражаются в первую очередь крупом, не эффективным кашлем, стридором и даже удушьем.

Ларинготрахеит — «ложный диагноз»

Зачастую, первые проявления мембраны гортани ошибочно принимают за ларинготрахеит. Однако, при часто повторяющихся приступах стридора, сопровождающимся крупом и не эффективным кашлем, следует в срочном порядке обратиться к лор специалисту для диагностики причина частых эпизодов стридора.

Диагностика и лечение мембраны гортани в Израиле.

Первичная диагностика мембраны гортани выполняется в амбулаторном порядке. При подозрении на патологию гортани, в том числе и мембрану гортани, специалист отоларинголог выполнит эндоскопический осмотр надгортанника и области голосовых связок — гибкая ларингоскопия (flexible laryngoscopy) В ходе этой процедуры, гибкий эндоскоп, с небольшой камерой на конце вводится через носовые проходы ребенка к области голосовых связок и надгортанника, визуализируя область надгортанника и голосовых связок на дисплее в увеличенном масштабе.

При обнаружении признаков мембраны гортани, врач отоларинголог примет решение о выполнении лечебно-диагностической процедуре под общим наркозом — прямой ларингоскопии и трахеоскопии. В ходе этой процедуры, врачи выполняют полную диагностику дыхательных путей, в том числе и подскладочное пространство и трахею, вплоть до бронхов на предмет дополнительных патологий. После завершения осмотра, специалисты переходят к лечебной части процедуры.

Мембрана гортани лечится различными хирургическими методами. Выбор того, либо иного подхода зависит прежде всего от степени сужения за счет мембраны гортани, и от наличия дополнительных патологий гортани и трахеи.

В сложных случаях, когда мембрана гортани расположена позади, и опускается в подскладочный отдел, выполняется ларинготрахеальная пластика с межреберным хрящевым имплантом. Ларинго-трахеальная пластика при мембране гортани может выполняться как полосным путем, так и эндоскопическим. Выбор того, либо иного метода зависит от индивидуальных особенностей пациента.

В более легких случах, когда мембрана гортани расположена сугубо на уровне голосовых связок, не вызывая подскладочный стеноз и не приводя к полной обструкции, выполняется резекция мембраны с последующим бужированием. Данная процедура выполняется эндоскопическим способом.

В острых случаях, при мембране гортани, может выполняться трахеотомия. Трахеотомия в данном случае носит временное явление и является переходным этапом до начала планового лечения.

источник

Врожденная мембрана гортани – очень редкая патология, при которой тонкая пленка фиксирует связки и не дает им полностью сомкнуться и открыться. В тяжелых случаях мембрана полностью фиксирует голосовые связки и является причиной нарушения дыхания.

Причины возникновения и течение болезни. Причиной является патология развития. Чем меньше мембрана фиксирует связки, тем слабее проявляются симптомы заболевания. Однако при вирусных заболеваниях симптомы могут усиливаться. При врожденной мембране гортани возможно свистящее и прерывистое дыхание, нарушение голоса. В тяжелых случаях (при мембране, полностью блокирующей связки и перекрывающей дыхательный проход) может появиться затруднение дыхания и развиться удушье.

Читайте также:  Что такое бутылочное горло

Диагностика и лечение. При наличии вышеперечисленных симптомов или подозрении на врожденную мембрану гортани необходимо сделать эндоскопию. При подтверждении диагноза необходимо хирургическое вмешательство, выбор которого зависит от многих факторов: степени тяжести заболевания, места расположения мембраны, общего состояния пациента, существования других патологий дыхательных путей. Чаще всего делают резекцию и бужирование. В сложных случаях может быть показана трахеотомия.

Врожденный стридор.

Под стридором подразумевается шумное свистящее дыхание, которое возникает в основном у младенцев в результате воздушного турбулентного потока в дыхательных путях.

О стридоре слышала, наверное, каждая мама. Кому-то посчастливилось узнать об этом заболевании со страниц женских журналов или от подруг, а кто-то знакомился с проблемой на собственной практике.

Он выступает важным признаком дыхательной обструкции, а иногда даже может быть симптомом угрожающей жизни болезни. Главными характеристиками стридора считаются его громкость, а также фаза и высота дыхания, на котором он возникает.

В переводе с латинского этот термин означает «свист», «шипение». По-другому его еще называют стридорозным дыханием. Оказывается, явление это не такое уже уникальное и редкое: свистящее дыхание у очень многих детей возникает сразу после их появления на свет, а иногда стридор становится заметным только через месяц-второй после рождения. Вообще в таких ситуациях специалисты успокаивают родителей и рекомендуют не поднимать панику, поскольку в большинстве случаев свист или хрипы в дыхании ребенка со временем проходят сами по себе. Как правило, стридорозное дыхание не мешает детскому организму получать необходимую порцию кислорода и полноценно при этом развиваться, однако исключения все-таки существуют и касаются они в основном не обычного, а врожденного стридора.

Для начала разберемся, откуда вообще берется это подозрительное посвистывание при вдохе малыша. Виной всему — физиология. Зачастую стридорозное дыхание становится логичным последствием незрелого состояния хрящей гортани. Поскольку у деток гортанные хрящи очень нежные и мягкие, то при вдохе они могут легко вибрировать, «выдавая» при этом хрипоту или свист. Если проблема только в этом, то такому малышу даже ничего не назначают, так как до 1,5 года патология уходит сама. До этого возраста гортань подрастает, ее хрящи становятся более крепкими — и в результате все странные звуки при дыхании проходят. Сюда же можно зачислить и слабые мышцы голосовой щели, которые аналогично со временем упрочняются и устраняют проблему стридорозного дыхания. Понаблюдайте за своим малышом: дети с незрелыми хрящами дышат с лишними звуками постоянно, а во время сна этот шум при вдохе может еще усиливаться и перерастать в свист. К тому же всегда можно найти положение, при котором стридорозное дыхание несколько утихнет, а то и вовсе пропадет (к примеру, когда головка малыша чуть приподнята за счет подушки или, напротив, когда больше запрокинута назад).

Второй по частоте причиной этой патологии у младенцев считаются проблемы неврологического характера. Так, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость приводит к тому, что во время вдоха нервные центры ребенка не способствуют расслаблению мышц гортани, а наоборот еще больше напрягают их. В результате воздух через дыхательные пути начинает проходить с шумом. Как правило, такие детки в удовлетворительной обстановке дышат спокойно, а хрипеть начинают в минуты плача, капризов и перевозбуждения. При этом у них нередко дрожит подбородок и обе ручки. В таких ситуациях необходима консультация у невропатолога.

Еще одна возможная причина развития стридора — это увеличенная вилочковая или щитовидная железа. Из-за больших размеров она давит на гортань малыша и как результат влечет возникновение стридорозного дыхания. Это может случиться из-за дефицита йода в период беременности, поэтому восполнять его нехватку в детском организме уже приходится после рождения. В таких ситуациях консультацию и лечение проводит врач-эндокринолог.

И, наконец, последняя причина стридорозного дыхания у младенцев — это разного рода врожденные патологии путей или органов дыхательной системы. К счастью, эта группа самая редкая. Среди врожденных патологий, провоцирующих дыхание с шумом, встречается ларингомаляция (один из пороков развития гортани), паралич голосовых связок, подскладковый стеноз, врожденная рубцовая мембрана, трахеомаляция (слишком мягкие трахеальные кольца), а также наличие в гортани кисты и подскладковая гемангиома. Кроме того, причиной врожденного стридора может стать наличие сосудистого кольца (когда аномальная конфигурация больших сосудов сдавливает трахею), ларинготрахеопищеводная щель (довольно редкий врожденный дефект я, при котором дыхательные пути соединяются с пищеводом пути на большом протяжении) и трахеопищеводный свищ (это неполное развитие трахеопищеводной стенки, которое проявляется тяжелыми приступами удушья и кашля).

Очень важно всем мамам взять на заметку, что детки со стридором довольно плохо переносят простудные заболевания и разные ОРЗ. Гортань у младенца итак небольшая, а при стридоре для прохождения воздуха в дыхательных путях младенца остается всего несколько миллиметров. Поскольку при простудных заболеваниях слизистая оболочка горла обычно отекает, то ребенку и вовсе нечем дышать. Нередко банальная простуда у таких детей может вызвать непростые осложнения в виде бронхита, астмы и даже пневмонии. Поэтому при первых проявлениях простуды необходимо торопиться к участковому и ни в коем случае не отказываться от возможной госпитализации.

Проявляться стридор может по-разному. У некоторых малышей дыхание с шумом присутствует всегда, у других — свист появляется только в состоянии покоя, а у части детей хрипы в дыхании сопровождают исключительно моменты возбуждения или плача.

Что же касается врожденного стридора, который является проявлением определенного дефекта дыхательной системы, то он по созвучию может напоминать как шум звонкий или свистящий, так и мурлыканье кошек, воркование голубей и даже кудахтанье курицы. Как правило, при врожденном стридоре интенсивность шума снижается в состоянии покоя, в период сна, а также при переносе малыша из холода в теплое помещение. И наоборот, шум в дыхании вырастает при волнении, стрессе, недовольстве, плаче и крике. Дыхание при стридоре затруднено не очень сильно, голос сохраняется, а общее состояние малыша практически не нарушается. Хотя бывают и ужасные исключения, когда врожденны стридор сопровождается не только нарушенным дыханием, но и возникновением симптомов асфиксии, в частности цианоза и дезориентации в окружающей обстановке.

Действия медиков при данном диагнозе зависят от особенностей и причин появления заболевания. Если стридор вызван слабыми гортанными хрящами, то зачастую он постепенно утихает сам на протяжении первых 6 месяцев жизни малыша, а до 2-х лет и вовсе проходит. Некоторых новорожденных необходимо брать на контроль таким врачам как невролог или эндокринолог; им также прописывают дополнительный прием препаратов йода.

Родителям, у которых ребенок страдает стридорозным дыханием, необходимо всячески оберегать своего малыша от простудных болезней, разных вирусов и инфекций, укреплять детский иммунитет, делать ребенку массажи, обеспечить ему нормальную психологическую атмосферу и следить за его полноценным питанием.

В некоторых случаях стридор у детей лечат с помощью ингаляции с гормональными лекарствами или препаратами адреналина, которые расширяют дыхательные пути. Такая терапия необходима при сложных острых приступах стридора, поскольку она помогает стабилизировать дыхание. Правда, медикаментозное лечение можно проводить только в тех случаях, когда это позволяет общее состояние малыша.

В критических случаях для обеспечения доступа кислорода в детский организм врачи делают интубирование — манипуляцию, при которой особую трубку вводят в трахею или гортань.

Травмы и инородные тела

Травмы гортани встречаются относительно редко. Различают закрытые и открытые травмы, при этом закрытые делят на внутренние и наружные.

Внутренние травмы возникают в результате инородных тел, врачебных манипуляций (например, интубации трахеи). Особой опасности такие травмы не представляют, за исключением возможности развития хондроперихондрита хрящей гортани, когда прогноз становится серьезным.

Наружные закрытые травмы – ушибы, сдавления гортани, переломы хрящей, подъязычной кости, отрывы гортани от трахеи. Это может произойти в результате удара по гортани твердыми предметами, в драке – ребром ладони.

Пострадавший часто теряет сознание, возникает шок, местно – кровоизлияния, подкожная эмфизема, которая может быть поверхностной, а в случае ее распространения в клетчатку гортаноглотки возникает опасность асфиксии, в таких случаях требуется трахеостомия.

Помимо наружного осмотра, непрямой ларингоскопии, большое значение в диагностике травмы гортани имеет рентгенография (не только для исследования хрящей, но и распространения эмфиземы по внутренним клетчаточным пространствам).

Прогноз при ушибах гортани, особенно с переломами хрящей, всегда серьезен. Больному угрожает опасность удушения не только из-за стеноза гортани, но и возможной тампонады трахеи и бронхов излившейся и запекшейся кровью, а в последующие дни возможно развитие медиастинита из-за проникновения туда инфекции. Трахеотомия в таких случаях необходима не только для восстановления дыхания, но и для отсасывания крови из бронхиального дерева.

Лечение таких больных проводится исключительно в стационаре. При необходимости в случае значительного размозжения хрящей производится ларингофиссура для удаления отломков, гемостаза. Питание больных осуществляется через зонд.

Открытые травмы гортани бывают трех видов – резаные, колотые и огнестрельные (пулевые и осколочные).

Резаные повреждения гортани возникают при рассечении шеи, как правило, в горизонтальной плоскости (от уха до уха), при этом в зависимости от высоты разреза рассекаются щитоподъязычная мембрана или коническая связка.

В первом случае рана зияет, хорошо обозрима гортаноглотка, дыхание не нарушено, а при низком разрезе может нарушиться дыхание в связи с затеканием крови. Гибель раненого наступает быстро лишь в случае перерезки сонных артерий. Если этого не происходит, прогноз зависит от тяжести воспаления со стороны гортани и окружающих тканей.

Колотые раны шеи с повреждением гортани наносятся тонкими, узкими, длинными предметами и оставляют узкий канал, который при извлечении ранящего предмета перекрывается на своем протяжении фасциями шеи (синдром кулис), что способствует образованию эмфиземы и развитию медиастинита, поэтому такой канал приходится рассекать.

При травмах шеи любого генеза, особенно при повреждении сосудов и нервов, развивается шок, также требующий адекватной терапии.

Огнестрельные ранения гортани чаще всего бывают сочетанными, поскольку повреждаются и другие органы шеи. Их принято делить на сквозные, слепые и касательные.

При сквозных ранениях ранящий снаряд (пуля) пробивает обе стенки гортани и уходит за ее пределы, при слепом – пуля остается в полости гортани, перемещаясь далее либо в глотку, либо в трахею. При касательном ранении пуля только ударяет стенку трахеи, не разрывая ее.

Лечебные мероприятия строятся в два этапа – неотложная помощь и последующая реабилитация. Неотложная помощь включает в себя обеспечение дыхания, остановку кровотечения, обработку огнестрельной раны (при необходимости ларингофиссуру), извлечение инородного тела (ранящего снаряда), введение зонда для питания. При сочетанном поражении иногда требуется участие и других специалистов в оказании неотложной помощи (например, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга). Этап реабилитации может быть достаточно длительным в зависимости от объема повреждений.

Дата добавления: 2017-02-25 ; просмотров: 881 | Нарушение авторских прав

источник

Аномалии развития гортани – структурные, морфологические, биохимические и другие патологии гортани, формирующиеся вследствие нарушения внутриутробной закладки органа. Проявляются затрудненным дыханием, стридором и аспирацией частиц пищи при наличии сообщения с пищеводом. Аномалии развития гортани диагностируются клинически, с помощью ларингоскопии и рентгенографии с контрастированием. Лечение чаще хирургическое. Проводится временная трахеостомия с последующей ларинготрахеопластикой, удалением кист, закрытием свищей и т. д. Консервативная терапия включает полноценное питание и респираторную поддержку.

Аномалии развития гортани встречаются редко, в структуре пороков органов дыхательной системы основная доля патологий приходится на легкие и бронхи. Точная статистика отсутствует, поскольку проведенные исследования дают разрозненные сведения, а диагностика при отсутствии клинических проявлений часто является запоздалой. Заболевания имеют высокую значимость в педиатрии в связи с отсутствием четко разработанной схемы терапии, а также важностью гортани как проводника воздуха в нижележащие отделы дыхательной системы. Особенностью терапии аномалий развития гортани является длительная трахеостомия, повышающая риск инфицирования. В настоящее время методы оперативного лечения продолжают совершенствоваться.

Аномалии развития гортани формируются внутриутробно. В первом триместре беременности (примерно с 6 по 10 неделю) происходит закладка и дифференцировка органов бронхолегочной системы, в том числе гортани. Если в этот период на плод воздействуют различные повреждающие факторы, развитие органа нарушается и либо останавливается, либо идет по неправильному пути. Тератогенным воздействием обладают наркотические вещества, некоторые лекарственные препараты, бактериальные и вирусные инфекции. Аномалии развития гортани также могут быть проявлением хромосомных синдромов.

Существует множество пороков и принципов их деления, но большинство практикующих педиатров используют классификацию, в которой все аномалии развития гортани подразделяются на органные, тканевые, врожденные опухоли (гамартомы) и нейрогенные пороки развития. К органным относятся аномалии, связанные с хрящевой структурой гортани. Тканевые пороки развития представляют собой патологии эпителия и соединительнотканной части органа. Врожденные опухоли являются одним из вариантов неправильной закладки гортани, а нейрогенные пороки развития включают все параличи органа.

Наиболее частый клинический признак – нарушение дыхания (диспноэ), причиной которого становится хронический стеноз гортани. Сужение просвета встречается при гипоплазии гортани, дисплазии хрящей, особенно перстневидного, который является основой органа. Также к стенозу приводят мембраны, локализующиеся чаще в межскладковом отделе, и кисты, обычно формирующиеся со стороны глотки. Одним из проявлений стеноза является шумное дыхание – стридор. Может наблюдаться на вдохе, выдохе или одновременно в обе фазы. Атрезия гортани и другие грубые аномалии приводят к невозможности осуществления дыхания с самого рождения.

Ларинготрахеопищеводные свищи сопровождаются сложностями с энтеральным кормлением вплоть до его невозможности. Причиной становится попадание пищи через просвет свища из пищевода в гортань. Для ларингомаляции характерно недоразвитие хрящей гортани к моменту рождения, однако, в отличие от гипоплазии, в данном случае развитие продолжается и обычно заканчивается к возрасту 12-18 месяцев. В течение этого времени порок проявляется инспираторным стридором и редко требует оперативного лечения. Аномалии развития гортани в структуре хромосомных синдромов всегда сочетаются с иными пороками (как дыхательной системы, так и других органов).

При затруднении самостоятельного дыхания и необходимости интубации проводится прямая ларингоскопия ребенку. Именно так обнаруживается большинство аномалий развития гортани. Ларингопищеводные свищи выявляются таким же образом. Дополнительно осуществляется рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Семейный анамнез также позволяет педиатру заподозрить наличие порока. В этом случае возможно генетическое исследование. Мембраны гортани небольшого размера могут обнаруживаться случайно при проведении интубационного наркоза по другим показаниям.

Консервативная терапия представлена респираторной поддержкой (при необходимости) и полноценной диетой для стимуляции роста хрящей гортани при гипоплазии и ларингомаляции. Ребенок должен находиться в увлажненном помещении с быстрым доступом к кислороду. При выраженном нарушении дыхания проводится хирургическое лечение аномалий развития гортани. Кисты чаще удаляются эндоскопическим путем при помощи углекислотного лазера. Наложение трахеостомы является временной операцией, цель которой – обеспечение адекватной оксигенации. Альтернативой может быть ларинготрахеопластика, последняя также выполняется при органных пороках. При наличии выраженных деформаций хрящевой структуры органа показана имплантация искусственных хрящей.

Читайте также:  Что такое bpf горло

Прогноз определяется тяжестью порока, наличием сочетанных аномалий развития и другими факторами. Грубые аномалии развития гортани, такие как атрезия, часто приводят к летальному исходу. Длительная трахеостомия повышает риск развития вторичной инфекции, а частое сочетание с другими пороками увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. В то же время доказано, что хирургическое вмешательство на хрящах гортани в дальнейшем не приводит к их отставанию в росте, поэтому в настоящее время операции на гортани проводятся с большим успехом, нежели 10-20 лет назад. Профилактика заключается в исключении тератогенных факторов, планировании беременности, особенно при наличии пороков развития в семейном анамнезе.

источник

Мембрана гортани может быть обнаружена в любом возрасте. Джексоном (Jackson) и Холингером (Holinger) описано по одному случаю полной атрезии гортани, установленной во время родов. Асфиксия была устранена в первом случае путем прямой ларингоскопии с прорывом мембраны, во втором —при помощи трахеотомии (цит. по Хвойке (Chvojka)).
Симптомы зависят от размера и локализации мембраны.

У большинства больных мембрана гортани протекает бессимптомно. Тонкая небольшая мембрана в передней комиссуре и незначительное сращение истинных связок может не вызывать никаких симптомов или сопровождается легкой, проходящей хрипотой. А. И. Шейнман в 1926 г. описал у двух певцов врожденные мембраны, располагавшиеся под передней комиссурой. Большие мембраны на уровне истинных голосовых связок сопровождаются охриплостью или приступами афонии, а иногда и одышкой, особенно при возбуждении или простуде. При остром катаре верхних дыхательных путей эти симптомы усиливаются.

У детей главным симптомом является афония или неспособность кричать, инспираторный и экспираторный стридор, приступы тяжелой одышки, сопровождающейся цианозом с втяжением яремных и подключичных ямок и межреберных промежутков при вдохе, что может потребовать срочной трахеотомии.

Дети с мембраной гортани начинают говорить в более позднем возрасте, их голос может навсегда остаться слабым или фальцетным. В некоторых случаях голос улучшается с ростом гортани, что становится заметным в переходном возрасте.

Симптомы, связанные с мембраной в подсвязочном пространстве, различны. Изменения голоса встречаются при этом редко; общими жалобами являются тяжелые приступы одышки, напоминающие астму, или постоянная одышка и лающий кашель, как при крупе.

При дифференциальном диагнозе следует отличать врожденные мембраны от приобретенных. Последние могут быть инфекционного или травматического происхождения. Они возникают при склероме, сифилисе как последствие интубации и высокой трахеотомии у детей, удаления папиллом гортани, огнестрельных повреждений гортани, перелома щитовидного хряща, ожогов гортани. Обычно распознавание мембран гортани травматического происхождения не представляет особой трудности. При приобретенных мембранах рубцовая ткань всегда обнаруживается и в других участках гортани.

При лечении по поводу мембраны гортани следует учитывать, что результаты часто бывают неутешительными, так как после операции выкусывания мембран нередко снова наступает сращение. В детском возрасте торопиться с удалением мембраны гортани не следует ввиду увеличения просвета гортани с возрастом ребенка. Показанием к хирургическому лечению служат явления выраженного стеноза гортани. Фонаторные расстройства не могут рассматриваться как показания к операции, поскольку после нее редко происходит заметное улучшение голоса.

Для устранения мембран гортани предлагались самые разнообразные способы. Иссечение их гортанными щипцами, гальванокаустика, рассечение гортанным ножом обычно не давали стойкого положительного результата. Предлагалось также иссекать мембрану путем ларингофиссуры с последующей дилятацией резиновой трубкой или с применением пересадки кожного лоскута по Тиршу. Некоторые авторы помещали после иссечения мембраны вертикально между голосовыми связками в передней комиссуре серебряную или танталовую пластинку. Пластинку удерживали на месте с помощью проволоки, протянутой через щитовидный хрящ.

Применялись дилятация, бужирование или интубация с разнообразными формами резиновых трубок, иногда с последующими другими вмешательствами.
Выбор метода лечения зависит от локализации, размеров мембраны и вызываемых ею нарушений дыхания и голоса.

В раннем детском возрасте при резко выраженном стенозе гортани, вызванном обширной мембраной, показана трахеотомия с последующим иссечением мембраны. У детей грудного возраста иссечь мембрану не представляется возможным, это вмешательство следует производить не ранее чем в 3-летнем возрасте, когда просвет гортани позволяет оперировать в ее полости.

источник

Среди болезней горла и гортани у детей одной из самых распространенных считается стридор.

Стридор, или стридорозное дыхание, – это возникновение шумных звуков при дыхании младенца. Звуки вызываются завихрениями воздушных потоков, проходящих по существенно суженным дыхательным путям ребенка.

Стридор – это патологическое состояние, так как в норме малыш должен дышать абсолютно бесшумно. Иногда развитие стридора может угрожать здоровью и даже жизни малыша и требует немедленного вмешательства медиков.

  • Ларингомаляция, или чрезмерная мягкость хрящей гортани. При этом мягкий надгортанник или черпаловидные хрящи гортани как бы западают или втягиваются внутрь просвета при дыхании. Обычно это возникает в раннем возрасте, и по мере дозревания хрящевой ткани стридор исчезает. Симптомы усиливаются при лежании на спине, при крике или возбуждении. Тяжесть течения будет варьироваться от незначительной до выраженной: может быть шумное дыхание, иногда в сочетании со стенозом гортани.
  • Паралич голосовых связок. Обычно обнаруживается при врожденных аномалиях развития или патологии нервной системы. Паралич связок может быть односторонним и двусторонним. При двустороннем проявляется шумное дыхание с полным отсутствием голоса. При одностороннем поражении голос ослаблен, шум при дыхании едва слышен.
  • Врожденные пороки гортани (рубцовые мембраны, подскладочные стенозы) происходят в результате нарушения формирования гортани внутриутробно. А приобретенные мембраны гортани у недоношенных — из-за длительной интубации. Течение зависит от тяжести поражения, проявления обычно сопровождаются изменением голоса и шумом при дыхании на вдохе и выдохе, цианозом и выраженной одышкой, раздуванием крыльев носа. Основным методом терапии является рассечение рубцов с восстановлением нормального дыхания и голоса.
  • Кисты гортани с нарушением прохождения воздуха. Кисты могут локализоваться в любом отделе гортани, проявляются охриплостью голоса, шумом при дыхании и иногда нарушениями глотания.
  • Подскладочные гемангиомы вызывают стридор, нарастающий по интенсивности за счет роста опухоли. Он возникает с двух-трех месяцев жизни и нарастает по силе. Могут возникать стенозы гортани, единственный метод лечения – операция по удалению гемангиомы.
  • Врожденный папилломатоз гортани также сопровождается стридором. Это опухолевый процесс в зоне гортани, вирусного происхождения. Первые проявления – шумное дыхание с охриплостью и постепенной потерей голоса.

Кроме гортани, причиной стридора может быть патология трахеи.

  • Трахеомаляция – размягчение хрящей трахеи с западением ее на выдохе. За счет мягкости трахея приобретает неровный вид и является препятствием на пути воздуха. По мере роста ребенка постепенно исчезает.
  • Стеноз трахеи врожденного происхождения может быть связан с дефектами колец трахеи, разрастанием хрящевой ткани с формированием выпячивания в зоне трахеи. Обнаруживается сразу после рождения в виде шумного дыхания, усиливающегося во время еды и беспокойства, резко ухудшается при простудах.
  • Сдавление трахеи аномальным сосудистым кольцом возникает как порок развития. Стридор усиливается при лежании на спине, при плаче, есть симптомы сдавления еще и пищевода.

Конечно, обеспокоенные родители подробно опишут клинику стридора, но необходимо дополнительно провести диагностику этого заболевания и уточнить форму поражения.

Оценивается сила нарушений, звонкость голоса и тембр стридора, появление его на вдохе или выдохе. Необходимо выяснить, доношен ли ребенок и проводили ли ему интубацию, когда проявились первые признаки и как тяжело протекает стридор.

Для точной диагностики проводится рентген шеи и грудной клетки в двух проекциях, рентгеноскопия пищевода, полезными будут проведение КТ и МРТ в области гортани и трахеи. Но у детей наиболее простым может стать метод ларингоскопии под наркозом, трахеоскопия с микрокамерами.

источник

Стридором называют громкий, резкий дыхательный звук высокой тональности. Он может быть и довольно низкой тональности, при спокойном дыхании пациента, но на усиленном дыхании — он непременно имеет высокий тон, нередко напоминая кукарекание петуха.

Говоря об эпидемиологии стридора, необходимо обсуждать отдельно каждую его причину, поскольку частота встречаемости той или иной причины очень различаются между собой. В этой статье мы укажем лишь некоторые общие закономерности:

  • Стридор чаще всего встречается у детей младшего возраста из-за миниатюрных размеров дыхательных путей.
  • Острый стридор в детском возрасте чаще всего провоцируется инфекциями верхних дыхательных путей.
  • Хронический стридор у детей обычно связан с врожденными пороками дыхательных путей.
  • Стридор у взрослых людей встречается гораздо реже, чем у детей.
  • Хронический стридор у взрослых пациентов часто указывает на опасное тяжелое заболевание.

Согласно эффекту Вентури, когда газ движется вперед, его боковое давление падает. Именно боковое давление помогает держать дыхательные пути открытыми, а падение этого давления при прохождении через суженный гибкий воздуховод приводит к возникновению препятствия воздушному потоку и возникновению характерного звука стридора.

  • Это наиболее распространенная причина острого стридора у детей.
  • Обычно возникает в возрасте от 6 месяцев до 2 лет
  • Лающий кашель, осиплость голоса, невысокая лихорадка и ухудшение по ночам.

2. Вдыхание (аспирация) инородного тела:

  • Встречается довольно часто, особенно — у детей в возрасте от 1 года до 2 лет.
  • Предшествует удушью и/или кашлю.

Трахеит: Редкая причина стридора. Большинство случаев приходятся на возраст до 3 лет. Вызывается бактериальной инфекцией, как осложнение после вирусной инфекции у детей раннего возраста.

Эпиглоттит: Сопровождается болью в горле, затруднением глотания, слюнотечением. Чаще всего встречается у непривитых от гемофильной палочки детей

Причины стридора у взрослых Как и у детей, причины делятся на острые и хронические. Однако сами причины стридора у взрослых принципиально отличаются от таковых у детей.

Хронический стридор у взрослых

  • Дифтерия.
  • Туберкулез.
  • Сифилис.
  • Саркоидоз.
  • Гранулематоз Вегенера.

Крикоаритеноидный анкилознкилоз: Ревматоидный артрит.

  • Способны сжимать трахею и бронхи.
  • Стридор сопровождается осиплостью, звонким кашлем, смещением трахеи или смещением и растяжением шейных вен.

2. Увеличение щитовидной железы:

  • Стридор с дисфагией, кашлем, осиплость и смещение трахеи.
  • Сопровождается признаками тиреотоксикоза .

3. Аневризма грудной части аорты:

  • Признаки и симптомы схожи с опухолью средостения.

4. Ятрогенные причины включают в себя:

  • Повреждения при бронхоскопии или ларингоскопии.
  • Длительную интубацию.
  • Осложнения после хирургических операций на шее.

Тщательный сбор анамнеза может дать не просто полезные, но и ключевые подсказки относительно этиологической причины стридора. Последующий осмотр может подтвердить диагноз. Наиболее важно учитывать возраст пациента и выяснять, является ли стридор острым или хроническим.

  • С какого возраста начался стридор?
  • Продолжительность, прогрессирование и степень тяжести стридора.
  • Провоцирующие факторы (кормление, плач и т.д.).
  • Зависит ли стридор от позиции тела (усиливается при лежании на правом/левом боку, при наклоне на спину или на живот.
  • Наличие афонии при стридоре.
  • Другие симптомы (кашель, аспирация, слюнотечение, удушье, цианоз, нарушения сна).
  • Тяжесть (изменение цвета кожи, степень участия вспомогательной мускулатуры, апноэ).
  • Перинатальный анамнез.
  • Нервно-психическое и физическое развитие ребенка
  • Прививочный анамнез.
  • Обстоятельства начала стридора, его продолжительность, прогрессирование и тяжесть — все это должно быть тщательно изучено.
  • Следует выяснить подробную информацию о любых травмах или хирургических вмешательствах.
  • Обращают внимание, прежде всего, на признаки поражения анатомических структур на том уровне, на котором вы подозреваете источник стридора.
  • Пациенты с подозрением на эпиглоттит не должны подвергаться травматичным методам осмотра.
  • Есть ли у пациента лихорадка и признаки интоксикации, указывающие на бактериальную инфекцию?
  • Выделяется ли слюна изо рта?
  • Каковы характеристики плача, кашля и голоса пациента?
  • Есть ли особенности и аномалии строения черепно-лицевой области, любые кожные гемангиомы?
  • Какое положение тела, какой поворот или наклон головы облегчает стридор?

Пальпация (очень тщательная):

  • Нет ли крепитации или объемного образования в мягких тканях шеи, лица и груди?
  • Нет ли отклонения трахеи?
  • Слушайте нос, ротоглотку, шею и грудь — это может помочь найти источник стридора.

Дифференциальная диагностика Диагноз ставится из списка причин, указанных выше. Важно предполагать диагнозы по мере убывания вероятности, в зависимости от возраста и основных характеристик стридора:

  • У новорожденных детей в первую очередь следует предполагать врожденные аномалии строения дыхательных путей, паралич гортани или атрезию хоан.
  • У детей младшего возраста следует исключать аспирацию инородных тел (например, мелких игрушек или арахиса), ложный круп, острый эпиглоттит, дифтерию, ожоги верхних дыхательных путей и анафилаксию.
  • У взрослых следует подозревать анафилаксию, заболевания щитовидной железы, травмы и опухоли дыхательных путей. Однако следует помнить, что возможен и острый эпиглоттит, который требует незамедлительного хирургического вмешательства. Психогенный стридор бывает редко, однако его также не следует забывать при дифференциальной диагностике, особенно у молодых женщин.

Некоторые причины стридора, особенно острого, требуют незамедлительной диагностики и лечения.

Дополнительные методы обследования

  • Пульсоксиметрия.
  • Измерение газов в артериальной крови.
  • Обзорная рентгенография шеи и груди в прямой и боковой проекции (удобно выявлять эпиглоттит)
  • Рентгенография со специальными маневрами (например, снимок груди на полном вдохе и снимок на полном выдохе – для выявления воздушных ловушек)
  • Контрастные рентгенографические исследования (для выявления сдавления дыхательных путей, трахео-пищеводных свищей, желудочно-пищеводного рефлюкса и др).
  • Компьютерная томография (для изучения аномальных сосудов и образований средостения)
  • Магнитно-резонансная томография (например, для изучения сосудистых аномалий верхних дыхательных путей).
  • Виртуальная бронхоскопия.
  • Другие тесты и процедуры: исследование функции внешнего дыхания (для дифференциации экспираторных от инспираторных поражений, уточнения локализации поражения, верхних от нижних дыхательных путей); ларингоскопия и бронхоскопия и тд.

Лечение напрямую зависит от причины стридора. Оно варьирует в очень широких пределах – от полного невмешательства, до агрессивных и травматичных хирургических операций. Мы укажем лишь несколько общих моментов:

  • В экстренных ситуациях следует принимать все меры по сохранению эффективного дыхания: от обогащения кислородом вдыхаемого воздуха, до интубации трахеи и коникотомии.
  • Резкое прекращение стридора скорее указывает на полную обструкцию дыхательных путей, чем на внезапное выздоровление.
  • Если есть обоснованное подозрение на наличие инородного тела в дыхательных путях, попробуйте вытолкнуть его ударами по спине или приемом Хеймлиха (не делайте этого при остром эпиглоттите).
  • Если вы сомневаетесь, нужен ли кислород – дайте кислород сразу.
  • При необходимости экстренной интубации трахеи, выполнения крикотиреотомии или трахеостомии, с последующей искусственной вентиляцией легких – выполните их.
  • Будьте готовы к тому, что рвота или кровь может быстро попасть с отрицательным давлением на вдохе через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку в дыхательные пути.
  • Из лекарственных препаратов чаще всего при стридоре могут быть полезны кортикостероиды.
  • В ряде случаев потребуется хирургическое вмешательство: от трахеотомии до удаления сдавливающей опухоли.

источник

Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36].

Стридор — это грубый различного тона звук, вызванный турбулентным воздушным потоком при прохождении через суженный участок дыхательных путей [36]. Стридор у новорожденных и грудных детей — это патология, которая является симптомом дыхательной обструкции [7]. Стридор может быть симптомом угрожающих жизни заболеваний. Наиболее важными характеристиками стридора являются его громкость, высота и фаза дыхания, на которой он появляется.

Читайте также:  Что такое бужирование горла

Громкий стридор обычно является симптомом выраженного сужения дыхательных путей. В случае прогрессивно усиливающегося стридора внезапно ослабевший звук может быть признаком усилившейся обструкции, ослабления дыхательных движений и возникновения коллапса дыхательных путей [28].

Высоко звучащий стридор обычно вызван обструкцией на уровне голосовых складок [26], низко — патологией выше голосовых складок (гортанная часть глотки, верхний отдел гортани). Стридор средней высоты чаще является симптомом обструкции ниже голосовых складок [41].

Наиболее важным признаком, позволяющим заподозрить уровень поражения, является фаза дыхания, на которой стридор слышен лучше всего. По этому признаку стридор может быть разделен на три типа: инспираторный, экспираторный и двухфазный. Инспираторный стридор обычно вызывается поражением, локализующимся выше голосовых складок, и продуцируется коллапсом мягких тканей при отрицательном давлении во время вдоха [22]. Двухфазный стридор обычно высокий по тону. Он вызван поражением на уровне голосовых складок или подскладкового отдела [16, 18]. Экспираторный стридор чаще возникает при поражении нижних отделов дыхательных путей [42].

Анамнез очень важен для диагностики заболевания. Ключевыми анамнестическими данными являются причины и длительность интубации (если она ранее производилась) в неонатальный период. Другие анамнестические признаки включают возраст на момент появления стридора, длительность стридора, ассоциацию с плачем или кормлением, с положением ребенка; наличие других сопутствующих симптомов, таких как пароксизмы кашля, аспирация или срыгивание [40, 41].

При осмотре ребенка следует оценить его общее состояние, частоту дыхательных движений и сердечных сокращений, цвет кожи. Кроме того, следует обратить внимание на возможные аномалии строения головы, участие дополнительных мышц в акте дыхания, втяжение уступчивых мест грудной клетки и другие признаки, исключить возможное инфекционное заболевание [36].

При состоянии ребенка, не требующем немедленного вмешательства, следует произвести рентгенографию гортани и мягких тканей шеи в передней и боковой проекции, грудной клетки, а также рентгеноскопию пищевода с водорастворимым рентгеноконтрастным веществом. Кроме того, могут быть полезны ультразвуковое исследование гортани, компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс [12, 30].

Наиболее информативным методом диагностики заболевания, проявляющегося врожденным стридором, является эндоскопическое исследование: фиброскопия; прямая ларингоскопия под наркозом, желательно — с использованием микроскопа; трахеобронхо- и эзофагоскопия [11, 36]. При этом необходимо учитывать возможность аномального строения нескольких отделов дыхательных путей [23, 25].

  • Наиболее частые причины, вызывающие стридор у новорожденных и детей грудного возраста
Рисунок 1. Эндофотография гортани. Мягкий, западающий в просвет дыхательных путей надгортанник

Ларингомаляция — наиболее распространенная причина стридора [16, 30]. Анатомически можно выделить следующие формы ларингомаляции: за счет западания в просвет гортани мягкого надгортанника (рис. 1); за счет черпаловидных хрящей, при вдохе подтягивающихся кверху или подтянутых кверху изначально, за счет укороченной черпалонадгортанной складки (рис. 2); смешанная форма, когда в просвет дыхательных путей западают и надгортанник, и черпаловидные хрящи. Ларингомаляция обычно протекает

Рисунок 2. Эндофотография гортани. Западающие в просвет гортани черпаловидные хрящи

«доброкачественно» и самопроизвольно исчезает, обычно к 1,5 — 2 годам жизни. Мальчики страдают в два раза чаще девочек. Стридор обычно появляется с рождения, но в некоторых случаях возникает только со второго месяца жизни. Симптомы могут быть преходящими и усиливаться при положении ребенка на спине или во время крика и возбуждения. Тяжесть заболевания может быть различной. У большинства детей отмечается только шумное, звучное дыхание, но в ряде случаев ларингомаляция вызывает явления стеноза гортани, требующие интубации и даже трахеотомии. В тяжелых случаях прибегают к оперативному лечению, обычно при помощи лазера — к нанесению надрезов на надгортаннике, рассечению черпалонадгортанных складок или удалению части черпаловидных хрящей.

Паралич голосовых складок — вторая по частоте причина врожденного стридора [39, 41]. Обычно его обнаруживают у детей с другими врожденными аномалиями или с поражением ЦНС [29]. Часто причина паралича остается невыясненной, и такой вид паралича считается идиопатическим. В случае идиопатического паралича (возможной причиной которого является родовая травма) часто

Рисунок 3. Эндофотография гортани. Паралич правой черпаловидной складки

возникает спонтанное излечение. В других случаях причиной могут быть кровоизлияния в желудочки мозга, менингоэнцефалоцеле, гидроцефалия, перинатальная энцефалопатия и другие заболевания [29]. Кроме того, можно выделить ятрогению (например, при повреждении возвратного гортанного нерва) как причину развития паралича голосовых складок.

Двусторонний паралич вызывает высокотональный стридор и афонию. Около половины детей с двусторонним параличем нуждаются в трахеотомии [22, 26, 39].

При одностороннем параличе (рис. 3) обычно отмечают слабый крик, голос с возрастом постепенно улучшается. Дыхательная функция при одностороннем параличе обычно не страдает [28].

Рисунок 4. Эндофотография гортани. Врожденная рубцовая мембрана гортани

Врожденные рубцовая мембрана (рис. 4) и подскладковый стеноз развиваются в результате неполного разделения зародышевой мезенхимы между двумя стенками формирующейся гортани [33]. Значительно чаще обнаруживают приобретенные рубцовые стенозы (рис. 5), обычно развивающиеся в результате продленной чрезгортанной назотрахеальной интубации. Тяжесть заболевания зависит от степени поражения: небольшая рубцовая мембрана, локализующаяся только в области передней комиссуры, клинически проявляется лишь изменением голоса («петушиный крик»); полная атрезия гортани совместима с жизнью только теоретически [30].

Рисунок 5. Эндофотография гортани. Приобретенный подскладковый стеноз (точечный просвет дыхательных путей)

Ведущими клиническими симптомами заболевания являются явления обструкции верхних дыхательных путей, такие как двухфазный стридор, тахипноэ, цианоз, беспокойство, раздувание крыльев носа при дыхании, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и др. При локализации мембраны в области голосовых складок отмечаются нарушения голоса вплоть до афонии.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия [30], хотя косвенно помогает рентгенография гортани и трахеи в передней и боковой проекции.

Рисунок 6. Эндофотография гортани. Киста язычной поверхности надгортанника

Лечение обусловлено выраженностью симптомов. Только дети с небольшой переднекомиссуральной синехией могут быть оставлены под наблюдением без оперативного лечения; больные с мембраной средних размеров, вызывающей нарушение дыхания, требуют оперативного лечения (чаще — лазерная деструкция) в период новорожденности. Дети с выраженной мембраной обычно нуждаются в трахеотомии в период новорожденности с последующей операцией (при помощи лазера или наружным доступом) в более старшем возрасте [17, 38].

Рисунок 7. Эндофотография гортани. Киста правой голосовой складки

В ряде случаев врожденный подскладковый стеноз сопровождается другими врожденными поражениями [34]. При выборе тактики лечения необходимо учитывать, что дыхание может улучшаться с ростом гортани.

Кисты гортани. Стридор возникает при росте кисты в просвет дыхательных путей или сдавлении мягких тканей гортани. Кроме того, при локализации на гортанной и особенно на язычной поверхности надгортанника (рис. 6) они могут вызывать дисфагические явления [20, 30].

Локализация кист может быть разнообразной — надгортанник, надскладковая область, черпалонадгортанные складки, подскладковый отдел. Часто кисты развиваются у детей с интубацией в анамнезе, и в таких случаях могут быть множественными. Небольшие кисты голосовых складок (рис. 7) клинически проявляются только охриплостью. При зеркальной ларингоскопии, особенно если подслизистая киста локализуется на границе передней и средней трети голосовой складки, ее ошибочно диагностируют как «певческий» узелок. В этом случае правильный диагноз можно установить только при осмотре гортани под наркозом с применением оптики.

Рисунок 8. Эндофотография гортани. Подскладковая гемангиома под левой голосовой складкой

Для лечения используют аспирацию содержимого кисты с последующим иссечением ее стенок микроинструментами или СО2-лазером [6, 8, 30].

Кисты часто рецидивируют. В некоторых случаях требуются операции наружным доступом для иссечения больших множественных рецидивирующих кист [31].

Подскладковая гемангиома (рис. 8) угрожает жизни ребенка. По данным зарубежной литературы, средняя летальность от этого заболевания составляет 8,5% [43]. В большинстве случаев подскладковая гемангиома имеется с рождения и подвергается росту в течение первых месяцев жизни. Стридор обычно появляется на 2-3 месяце жизни, первые симптомы заболевания обычно ошибочно диагностируют как круп [27]. В трех наших наблюдениях дыхательный стеноз развился в первые сутки после криодеструкции гемангиом кожи. Стридор обычно двухфазный, голос может быть не изменен. Более половины детей имеют гемангиомы кожи. Как и при гемангиомах кожи, девочки страдают втрое чаще мальчиков [9]. Тяжесть заболевания зависит от размера гемангиомы, в случае присоединения ОРВИ или при беспокойстве дыхание может ухудшаться.

Ведущий метод диагностики — эндоскопия. Обычно обнаруживают мягкотканное выбухание розового или красного цвета под голосовой складкой (чаще — под левой) [5]. Если ребенок был ранее интубирован в связи с дыхательным стенозом, гемангиома может быть не диагностирована при осмотре дыхательных путей сразу после экстубации.

Для лечения используется СО2-лазерная деструкция гемангиомы с последующей гормональной терапией [6, 24]. В случае прорастания в гортань гемангиомы передней поверхности шеи необходима трахеотомия с последующей близкофокусной рентгенотерапией или лечением кортикостероидами [2].

Рисунок 9. Эндофотография гортани. Ювенильный респираторный папилломатоз

Ювенильный респираторный папилломатоз (ЮРП) (рис. 9) — наиболее часто встречающаяся опухоль верхних дыхательных путей у детей. Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека, чаще — 6 и 11 типа [3]. Хотя у подавляющего большинства больных первые симптомы заболевания развиваются на 2 — 3 году жизни, в ряде случаев можно говорить о врожденном папилломатозе гортани, когда первые симптомы заболевания отмечают с момента рождения [1].

Начальным симптомом заболевания обычно является охриплость, постепенно переходящая в афонию. В дальнейшем, по мере роста папиллом и сужения просвета голосовой щели (обтурирующая форма), возникает прогрессирующий стеноз гортани, проявляющийся как инспираторный или двухфазный стридор [10].

Наиболее частой первичной локализацией папиллом гортани является область комиссуры и передней трети голосовых складок. На более поздних этапах заболевания папилломы могут поражать все отделы гортани, а также выходить за ее пределы. Папилломы обычно имеют широкое основание, однако возможен рост конгломератов папиллом на небольшой ножке. По внешнему виду папилломы напоминают тутовую ягоду или кисть винограда. При микроларингоскопии поверхность папиллом обычно неровная мелкозернистая или мелкодольчатая, цвет — чаще бледно-розовый, иногда с сероватым оттенком. Тяжесть заболевания определяется скоростью роста папиллом и частотой рецидивирования [15].

Основным методом ликвидации стеноза у детей с ЮРП является хирургическое удаление папиллом при помощи микроинструментов и/или СО2-лазера. Однако только хирургическое лечение у большинства больных не предотвращает рецидива заболевания. В настоящее время наиболее патогенетически оправданным и перспективным является длительное непрерывное введение препаратов интерферона [13, 19, 21].

Трахеомаляция. Различают диффузную и локальную формы трахеомаляции, т. е. слабости стенки трахеи, связанной с патологической мягкостью ее хрящевого каркаса. Клинически заболевание проявляется экспираторным стридором. При эндоскопии обнаруживают резкое сужение на выдохе просвета трахеи, которая может принимать различную форму. Симптомы заболевания часто спонтанно исчезают на 2 — 3 году жизни [32]. При выраженных дыхательных нарушениях может потребоваться трахеотомия [41].

Рисунок 10. Эндофотография трахеи. Врожденный рубцовый стеноз

Врожденный стеноз трахеи (рис. 10) может иметь различную природу. Органические стенозы связаны с локальным дефектом хрящевых полуколец трахеи (недостаток или отсутствие хряща) или избыточным образованием хрящевой ткани, приводящим к формированию твердого хрящевого выпячивания в просвет трахеи [42].

Функциональные стенозы связаны с чрезмерной мягкостью хрящей и в этом случае являются локальной формой трахеомаляции. Экспираторный стридор обнаруживают обычно сразу после рождения. Стридор усиливается при беспокойстве или кормлении ребенка. Состояние больного обычно резко ухудшается во время ОРВИ, в некоторых случаях отмечают приступы удушья, ошибочно диагностируемые как круп. Для исключения сдавливания трахеи извне необходимо рентгеноконтрастное исследование пищевода. Основной способ диагностики — эндоскопический. Стенозы трахеи, особенно на почве трахеомаляции, имеют благоприятный прогноз, в большинстве случаев спонтанно излечиваются.

Рисунок 11. Рентгенограмма органов грудной клетки. Сдавление пищевода аномально расположенным сосудом

Сосудистое кольцо. Аномальная конфигурация больших сосудов может вызывать сдавление трахеи, обычно ее дистальных отделов. Кроме того, может сдавливаться также пищевод. Стридор усиливается при плаче или кормлении, а также при положении ребенка на спине. Часто отмечается срыгивание. Диагноз устанавливают при помощи рентгенографии пищевода с рентгеноконтрастным препаратом (рис. 11) и аортографии. Чаще всего встречается удвоение дуги аорты, добавочная левая легочная артерия [14, 37].

При эндоскопии можно обнаружить выбухание и, в ряде случаев, пульсацию передней стенки трахеи. Лечение — хирургическое.

Ларинготрахеопищеводная щель — редкий врожденный дефект развития. На большом протяжении дыхательные пути сообщаются с пищеводом. Причиной этого порока является незаращение дорсальной части перстневидного хряща. Это заболевание клинически проявляется средней громкости двухфазным стридором и эпизодами аспирации. У детей с этим пороком часто отмечают повторные пневмонии. Типичными являются пароксизмы кашля и цианоз. Голос тихий. Приблизительно у 20% детей имеется также трахеопищеводная фистула с характерной локализацией в дистальном отделе трахеи [35]. Для установления диагноза, кроме эндоскопии, требуется рентгеноскопия органов грудной клетки с контрастом. Для лечения необходима не только трахеотомия, но и наложение гастростомы для кормления ребенка.

Рисунок 12. Рентгенограмма органов грудной клетки. Затекание рентгеноконтрастного вещества через трахеопищеводный свищ из пищевода в трахеобронхиальное дерево

Трахеопищеводный свищ (рис. 12) проявляется при первом же кормлении ребенка тяжелыми приступами удушья, кашля и цианоза [41]. В основе порока лежит неполное развитие трахеопищеводной стенки. Часто этот порок сочетается с атрезией пищевода. В дальнейшем быстро присоединяется тяжелая аспирационная пневмония. Лечение только хирургическое, результаты часто зависят от срока операции. Прогноз тем более благоприятен, чем раньше предпринято вмешательство.

  • Медико-генетическое консультирование

Учитывая то, что пороки развития гортани и трахеи являются проявлением эмбриопатий, у больных с врожденной патологией этих органов весьма вероятны проявления эмбриопатий со стороны других органов и систем. В клинической практике наибольшую сложность для установления нозологической формы заболевания представляют его синдромальные формы. В основу синдромального метода обследования положено то обстоятельство, что большинство дефектов развития могут быть изолированными или входить в состав известных синдромов или неуточненных комплексов множественных врожденных дефектов. Установление синдромологического диагноза влияет на следующие факторы: 1) проведение тщательной диагностики скрытых дефектов развития и функциональных отклонений в рамках установленного синдрома; 2) выполнение специфической предоперационной подготовки больного для предупреждения возможных осложнений во время хирургического вмешательства или в послеоперационном периоде; 3) тактику и результаты лечения, что выражается в ряде случаев в отказе от хирургических вмешательств, в том числе в изменении хирургической техники коррекции некоторых дефектов развития.

По нашим данным, синдромологический диагноз может быть установлен приблизительно у 25% больных [4]. Лишь у 8-10% детей врожденная патология гортани и трахеи имеет изолированную форму. Остальные больные с врожденными заболеваниями гортани и трахеи имеют иные пороки развития — центральной нервной, костно-мышечной, сердечно-сосудистой систем, аномалии развития ушных раковин, пороки развития лица, аномалии соединительной ткани, врожденные опухолевидные образования кожи и др. Сочетание пороков развития органов нескольких систем, не индуцируемых друг другом, у этой группы больных можно расценивать как множественные неуточненные врожденные пороки развития.

источник